身份证号

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因                                    

                      ，本人不能前往现场认证，手机APP认证也不能使用。

社区居委会

盖    章

年  月    日

经 办 人

联系电话

1、需提供申请人员身份证复印件（正面）一份。

2、此表请认真填写，不得涂改或伪造。

3、此表由所在社区网格员签字，社区加盖印章。

4、若本人不能到窗口办理，可委托他人代理申办，代理人应出示身份证件。