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工伤认定申请书

来自:医保科 时间:2018-09-27


人:                           

单位名称:                           

单位地址:                邮政编码:      

单位法定代表人:             单位电话:      

事故发生经过(详述事故发生的时间、地点、原因、就诊医院及伤害部位和诊断结论):                         

                                

                                 

                                 

                                

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

                                 

现将受伤情况向社会保险行政部门反映,提出工伤认定申请,请求社会保险行政部门受理为盼。

此致

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附件:申请工伤认定提交材料目录(申请人填写):

1

2

3

4

5

6

7

8

9


    受伤害人签名(手印):                    年  日

    经办人签名:      经办人电话:


受伤人身份证复印件

张贴区(正反)

     提交申请时间:     年    日(现场填写)

 

 

     附件:     工伤认定申请书
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