填　表　说　明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。

（2）由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书；在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及居住证明、上下班线路图和考勤管理规定。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。

（6）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。

8.申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。

9.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。

10.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4，正反面，不得更改。

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

提交申请时间：　　　年　　月　　日

经办人签名：

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