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工伤认定申请表

来自:医保科 时间:2018-09-27

 填 表 说 明


1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚,如实填写,不得涂改

2.申请人为用人单位或工会组织的,在首页申请人处加盖单位公章

3.机关事业单位员工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

1)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害的,提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。

2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中,受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及居住证明、上下班线路图和考勤管理规定。

3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。

4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。

5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交相关职能部门的有效证明。

6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人,旧伤复发的,提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。

8.申请事项栏,应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。

9.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,单位负责人签字并加盖单位公章。

10.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

11、本表规格为A3大小,正反面;申请书大小为A4,正反面,不得更改。

编号:





申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

提交申请时间:   年  月  日

经办人签名:







咸宁市专业技术人才服务网 制


职工姓名


性别


职工电话


身份证号码


邮政编码


家庭地址


单位名称


单位电话


单位地址


邮政编码


工种或岗位或职业


参加工作

时  间


事故时间


诊断时间


伤害部位或

职业病名称


接触职业病危害时间


接触职业病危害岗位


职业病确诊

时间


受伤害经过简述:

申请事项:







                 受伤人或亲属签字:

                      年  月  日

用人单位意见:






                    单位负责人签字: 

                    单位印章

年  月  日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见:







                     印章

                   年  月  日

备注:


 

     附件:     工伤认定申请表
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