姓   名

性别

出生年月

工作单位

社会保障号

参加工作

时   间

间断工作

时  间

退休

时间

改革前视同

缴费年限

改革后实际

缴费年限

缴费年限

合   计

时  间

单            位

职务或工种

岗位性质

职工个人签字　

年   月   日

呈报单位意见　

经办人签字（章）：

年 月 日（盖章）

主管单位意见　

经办人签字（章）：

年   月   日（盖章）

审 批  意  见       人力资源和社会保障部门　

该同志符合国发〔1978〕104号文

第      条第       项规定，准予退休。

年   月   日(盖章)